□新規　　　　　　□継続

申込日：平成　　年　　月　　　日

氏名（ふりがな）
または　会社名

ご職業（勤務先）： □自宅　□会社

性別：

郵便番号： 　　　-

住所：

TEL：

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E-mail：

会員の種類　　※FAXの場合は□にｖチェックマーク
■正会員
□１）個人　入会金：　６，０００円　年会費：１２，０００円
□２）団体　入会金：３０，０００円　年会費：１２，０００円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
■賛助会員
□３）個人　入会金：なし　　　　　　年会費：一口　１，０００円（一口以上）　　　　　　　入金口数： 　　　口
□４）団体　入会金：なし　　　　　　年会費：一口１０，０００円（一口以上）　　　　　　　入金口数： 　　　口

メッセージ：


入金振込先　
□北海道銀行　岩内支店　303（普）0643108
　 特定非営利活動法人　岩内美術振興協会
　 理事長　瀧澤進
□北洋銀行　岩内中央支店 354　（普）3295684
　 特定非営利活動法人　岩内美術振興協会
　 理事長　瀧澤進
□郵便振替口座　 02700−3−79005
　 特定非営利活動法人　岩内美術振興協会
□ゆうちょ銀行　 30441911
　 特定非営利活動法人　岩内美術振興協会
□北海信用金庫　岩内支店 029（普）0998297
　 特定非営利活動法人　岩内美術振興協会
　 理事長　瀧澤進
□小樽信用金庫　岩内支店 019（普）0580762
　 特定非営利活動法人　岩内美術振興協会
　 理事長　瀧澤進
□木田金次郎美術館にて直接納入 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から選ぶ